第10回「長柄go!婚 出会いの広場」お申し込みフォーム
  1. 第10回「長柄go!婚 出会いの広場のお申し込みをお受けいたします。(平成29年2月11日開催)
  2. 以下のフォームにご記入の上、送信してください。
  3. お申し込み締切 平成29年1月23日(月)(定員になり次第締め切りとなります。お早めに!)
  4. 印は入力必須事項です。
お名前
お名前(フリガナ) 全角カタカナで入力してください
性  別 男性 女性    
生年月日
ご職業
           ※その他の場合は上記にも具体的に必ずご記入ください。

勤務先名※必須 (自営業者は事業所名と具体的な内容をお願いします。
ご住所 (例:100-1234) 半角でお願いします。住所は自動入力です。
〜番地まで
建物名 号室  
電話番号(連絡先
090-1234-5678(半角でお願いします。)
メールアドレス
(再度入力)
希望連絡先 電話 メール    
              その他の連絡方法があればご記入下さい。
自己紹介・ご自身のPR等

添付ファイル
(必要な時に添付)


応募規定(抜粋)  詳細はホームページ等でご確認ください。
  1. ご記入いただいた個人情報は、長柄町商工会女性部主催の「長柄go!婚 出会いの広場」にて使用する以外は利用いたしません。
  2. 事前に本人確認等のため連絡をする場合もございます。